mémoire et sophrologie

SANTÉ - Efficace même lorsque le patient est informé de la supercherie, l’administration d’un produit sans substanc «Un placebo prescrit sans tromper le patient peut être un traitement efficace dans le syndrome du côlon irritable.»

Cette conclusion, résultat d’une étude publiée par le P^r Ted Kaptchuk, chercheur à l’université de médecine de Harvard en 2010 dans la très sérieuse revue PloS One, marque le début d’une révolution conceptuelle. De quoi modifier profondément les pratiques médicales.

Oui, un produit dénué de molécule active peut être efficace même lorsque les patients savent ce qu’il en est! Oui, les médecins peuvent proposer des placebos de façon éthique, sans mentir à leurs patients! e active peut déclencher une véritable réponse physiologique.

Depuis, les études se succèdent: douleurs, insomnies, migraines, lombalgies chroniques, bouffées de chaleur, rhinite allergique, fatigue liée au cancer, dépression, anxiété mais aussi maladie de Parkinson et maladies auto-immunes voient leurs symptômes réduits et la qualité de vie des patients améliorée par l’utilisation de «placebos ouverts» (c’est-à-dire sans faire croire au patient qu’on lui donne un véritable produit actif). Il ne s’agit évidemment pas d’affirmer que les placebos seraient une panacée: ils n’agissent que sur certains symptômes, apportent du confort mais ne guérissent pas de maladies comme les infections, le cancer ou la maladie d’Alzheimer. Mais, indubitablement, ils ont un effet mesurable…

L’effet placebo, tiré du mot latin placebo, signifiant littéralement «je plairai»*, fait son entrée officielle en science médicale à la fin du XVIII^e siècle. Le médecin bavarois Franz Anton Mesmer prétend alors guérir au moyen d’un mystérieux «fluide animal» ; mais les travaux de deux commissions nommées par Louis XVI démontrent que le fluide que Mesmer prétend utiliser n’existe pas… On sait aujourd’hui que c’est la conviction et l’attente de ses patients à propos de l’efficacité de son traitement qui les a conduits à se sentir mieux.

Cet effet placebo s’appuie sur des mécanismes psychiques, évidemment, mais pas seulement. «Il est lié à chaque patient, en fonction de l’information qui lui est fournie, mais également en lien avec son terrain génétique», souligne la P^r Anne Héron, enseignante-chercheuse à la Faculté de santé et de physiologie de l’université Paris-Descartes. Les scientifiques peuvent en effet mesurer les effets d’un placebo: certains neurotransmetteurs sont directement affectés, provoquant par exemple la libération d’endorphines, de molécules anti-inflammatoires ou d’hormones. Ceci explique pourquoi certaines pathologies répondent mieux aux placebos que d’autres, mais aussi pourquoi certains patients y sont plus sensibles. Des chercheurs américains ont ainsi identifié, en 2012, un gène codant pour une enzyme modulatrice de neurotransmetteurs, la CoMT, dont le niveau d’expression permet de prédire en partie la réaction à un placebo.

Parfois nommé «effet contextuel», il accompagne en réalité tout geste de soin et compte en moyenne pour 30 % de son efficacité. De fausses interventions chirurgicales (avec anesthésie du patient, incision de la peau et suture mais sans pratiquer l’intervention annoncée) ont même ainsi pu donner d’aussi bons résultats que l’intervention réelle: chirurgie de l’angine stable, de l’incontinence, du genou, de l’apnée du sommeil, de Parkinson…

Écoute attentive

L’effet placebo existe aussi chez les enfants et les animaux, car toute intervention crée l’attente d’une amélioration, chez le malade comme chez ceux qui s’occupent de lui et surveillent ses symptômes. Il peut être augmenté par la conviction du thérapeute, en conditionnant un patient par réflexe pavlovien et en l’adaptant à chacun.

L’écoute attentive est ainsi le premier outil dont disposent les médecins ; mais elle est souvent sacrifiée à l’autel de la réduction des coûts dans les systèmes de santé publics, au profit parfois des médecines alternatives qui ne sont pas soumises à la même rigueur scientifique mais qui, systématiquement, proposent une personnalisation des soins. Ted Kaptchuk, initialement acupuncteur, a pu démontrer que l’acupuncture n’est pas plus efficace qu’un placebo: sans nier des résultats parfois satisfaisants, il serait plus éthique d’expliquer qu’ils ne viennent pas d’un effet spécifique sur les organes visés. Il serait également utile d’informer les patients sur les ressorts habituels des pratiques non reconnues: elles revendiquent des effets sur des pathologies à symptômes flous dont l’amélioration est difficile à mesurer et qui ont une évolution naturelle favorable. Or le patient consulte au moment où il se sent le plus mal et ne peut que constater une amélioration, qui aurait eu lieu de toute façon. Un praticien sérieux renverra d’ailleurs vers la médecine officielle pour les cas graves.

Il restera donc indispensable de toujours commencer par un diagnostic médical afin de ne pas retarder l’accès à des traitements plus efficaces que les placebos. «Il ne s’agit pas de remplacer des médicaments qui ont fait la preuve de leur efficacité, mais d’y ajouter des placebos pour en améliorer l’effet sans effets secondaires ou de les proposer lorsqu’aucun traitement n’est disponible pour aider spécifiquement tel ou tel patient», précise le P^r Jean-François Bergmann, professeur de thérapeutique à l’université Paris-Diderot.

C’est là en effet la crainte principale des spécialistes, malgré leur enthousiasme pour un usage sans mystification des patients. «Il ne faudrait pas que cette nouvelle approche favorise encore plus les charlatans et la mauvaise médecine en revendiquant l’utilisation de l’effet placebo pour tout et n’importe quoi», souligne le P^r Fabrizio Benedetti, chercheur à l’université de Turin. Les médecins doivent pouvoir continuer à prescrire uniquement des soins pour lesquels la meilleure évaluation a été proposée: la transparence complète sur l’utilisation des placebos, associée à une éducation des médecins et des patients, permettrait d’améliorer la confiance des patients et l’efficacité d’une médecine reposant sur des preuves. L’utilisation éthique des placebos, en toute connaissance de cause, devra donc s’appuyer sur des données scientifiques fiables, capables d’identifier toutes les pathologies et le type de patients pouvant en bénéficier.

* Placebo : littéralement «je plairai», en latin, car, à l’origine, l’objectif d’un placebo est de faire plaisir au patient en lui administrant «quelque chose». Même si la préparation ne contient aucune substance active, sa prise peut assez étrangement avoir des effets bénéfiques bien réels.

Des questions sur le placebo

● Faut-il des «placébologues»?

Ted Kaptchuk, professeur de médecine à l’université de Harvard: «Il me semble que ce serait une mauvaise idée d’éloigner l’usage des placebos des spécialistes de pathologies données. Ils savent quels sont les médicaments éprouvés les plus efficaces et ils savent aussi quels effets secondaires il serait intéressant d’atténuer avec l’aide des placebos. Enfin, ils seront les plus informés des études en placebos ouverts spécifiquement liés à leur spécialité. L’usage des placebos ouverts doit pouvoir venir s’ajouter aux compétences des spécialistes, pour garantir leur usage à bon escient.»

● Est-il éthique de donner un placebo?

Fabrizio Benedetti, professeur de physiologie à l’université de Turin: «La majorité des pays suivent la même éthique à leur sujet: les médecins doivent prescrire des traitements éprouvés par la science et dont les résultats sont meilleurs que les placebos. L’Association médicale allemande est seule à approuver un usage plus large de médicaments sans substance active. Les médecins allemands peuvent prescrire par exemple des comprimés “T Lichtenstein” blancs ou roses, qui sont vendus avec la mention: “Ces comprimés sont un médicament factice avec ce qu’on appelle l’effet placebo. Ils n’ont aucun effet propre. On pense que le patient n’active ses pouvoirs d’autoguérison qu’en croyant en ce médicament”.»

Petites histoires de placebos

L’usage de placebos suscite des anecdotes toujours surprenantes. Ainsi de ce patient admis aux urgences avec une tension dangereusement basse après avoir tenté de se suicider ; l’analyse des cachets qu’il a pris révèle qu’il ne s’agit que d’un placebo: le patient se remet en quelques minutes!

Autre histoire étonnante, lors d’un essai d’analgésique, on injecte un placebo à un patient qui pense recevoir de la morphine. Sa douleur s’atténue. On lui injecte un inhibiteur des neurotransmetteurs naturels antidouleur générés par le placebo: sa douleur réapparaît!

Ce qu’il faut savoir sur le placebo

● En 1955, Henry K. Beecher, chercheur en anesthésiologie et en éthique médicale, publie dans le Jama un article qui, l’un des premiers, montre à quel point l’effet placebo influence l’efficacité d’un médicament, donc doit être pris en compte dans les études cliniques.

● Un patient sur deux serait sensible de façon intermittente à l’effet placebo et un tiers y serait réfractaire. L’efficacité varie selon le type de symptômes visés

● Taille, goût, voie d’administration, prix et couleur jouent sur l’effet placebo. Plus le produit est gros, amer, invasif et cher, mieux il «marche»!

● Le Lobepac, échec d’un placebo qui disait son nom:

Au début des années 2000, le pharmacologue et psychiatre Jean-Jacques Aulas, spécialiste de l’effet placebo, imagine le Lobepac. Derrière l’anagramme, un sirop (composé d’une solution hydroalcoolique, de glycérol et d’un colorant) qui s’affiche comme «élixir psychoactif», sédatif lorsqu’il est bleu, tonifiant s’il est rouge. Il s’agissait, racontera Jean-Jacques Aulas, de «faire aussi bien que l’homéopathie», sans se cacher derrière «une théorie fumeuse». La réussite commerciale ne sera hélas pas au rendez-vous…

Interdit de prescrire de «purs» placebos

Les médecins ont toujours utilisé des placebos sans le dire pour proposer une solution aux patients dont ils jugent qu’ils ont besoin d’un support «tangible» pour aller mieux. Mais ils le font rarement avec un placebo pur, un produit ne contenant aucune substance active (comme un cachet fait de sucre ou une injection de sérum physiologique). Cela leur est d’ailleurs interdit. Les médecins prescrivent plutôt des placebos impurs, c’est-à-dire contenant une substance active inefficace sur la pathologie du patient, mais qu’ils perçoivent comme étant inoffensive: par exemple, des vitamines en cas de grippe ou des antibiotiques pour une infection virale. Les placebos ouverts peuvent être purs ou impurs, mais ils sont forcément prescrits en expliquant qu’aucune action spécifique à ce qu’ils contiennent n’en est attendue. En France ou aux États-Unis, 60 % des médecins reconnaissent en avoir prescrit. Le chiffre atteint 80 % au Canada ou en Australie. Toutes ces enquêtes montrent cependant que les médecins se sentent mal préparés et mal à l’aise pour prescrire des placebos dont ils connaissent mal les mécanismes.

Le placebo, un mètre-étalon de l’efficacité thérapeutique parfois encombrant

En recherche, le placebo représente la valeur zéro de l’efficacité thérapeutique: tout nouveau produit doit prouver une efficacité supérieure au placebo pour être approuvé par les systèmes qui financent la médecine moderne. Henry Beecher, un chercheur américain, est le premier à souligner que l’effet placebo peut influencer la mesure de l’efficacité d’un médicament, en 1955.

Depuis, les protocoles de recherche se sont affinés pour atteindre le fameux «double aveugle»: dans chaque étude, une partie des patients reçoit un placebo à la place du traitement étudié mais ni le patient ni celui qui l’administre ne savent qui reçoit quoi. Cette approche permet (théoriquement) de ne laisser entrer sur le marché que les traitements qui apportent un réel bénéfice thérapeutique. Mais cela complique la tâche des industriels.

Cette approche cartésienne et raisonnable pose des problèmes éthiques: comment justifier de ne pas traiter certains des patients? Et comment justifier de traiter des patients avec des produits dont l’efficacité n’est pas certaine? Il est donc indispensable de parfaitement informer les participants aux essais du risque qu’ils prennent pour la recherche médicale, et cela complique le recrutement de volontaires. Des scandales éclatent régulièrement et des essais sont réalisés dans des pays en voie de développement, sans réel consentement éclairé.

Conditionnement culturel

Par ailleurs, les patients sont souvent sélectionnés parmi les cas les plus graves n’ayant pas répondu aux traitements existants. Cela favorise les patients en «poussée» de leur pathologie ou qui majorent les symptômes pour être inclus. L’effet placebo de simple «retour à la moyenne» agit alors dans toute sa force, surtout sur les pathologies qui s’y prêtent: on sait aujourd’hui que les antidépresseurs ne font pas mieux qu’un placebo, même dans les cas les plus graves.

Les industriels ont également de plus en plus de mal à développer de nouvelles molécules contre la douleur, accusant le conditionnement culturel accru des patients: dans les pays où il existe de la publicité pour les médicaments, le public s’attend à ce qu’ils soient efficaces, en particulier contre la douleur, ce qui renforce aussi l’effet placebo lors des essais de nouvelles molécules et rend plus difficile de s’en démarquer.

Tous ces biais conduisent les spécialistes à s’interroger sur le prochain modèle pour les essais cliniques. Faudra-t-il y ajouter un groupe sans traitement, voire sans consultation médicale, pour éviter toute influence de l’effet placebo ou de l’effet Hawthorne (par lequel les patients majorent les effets d’un traitement pour répondre aux attentes du médecin)?

Toutes ces exigences, conçues pour protéger les patients et les systèmes de santé publique, pourraient finalement bénéficier à une meilleure connaissance de l’effet placebo. Et de la meilleure façon d’en tirer les bénéfices, sans effets secondaires pour les patients…